2012 - Cancer de la prostate

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Le Professeur George Thalmann, directeur et médecin-chef de la Clinique et policlinique d'urologie de l'Hôpital de l'Ile à Berne, répond à vos questions:


Ces réponses correspondent à une prise de position générale. Elles ne remplacent pas les conseils personnalisés d’un médecin spécialiste. Les noms de médecins, établissements de traitement et produits ne sont pas cités dans un but publicitaire ni de recommandation. Ils se bornent à indiquer des sources d’information.

Quelques questions et réponses ont été traduites dans une autre langue nationale. Si vous avez des questions complémentaires, veuillez vous adresser aux conseillères spécialisées de la Ligne InfoCancer, au numéro gratuit 0800 11 88 11, ou par e-mail à helpline@krebsliga.ch.


Question d’Appenzeller:
On a diagnostiqué chez moi un cancer de la prostate à l’été 2011. Le 27 octobre 2011, j’ai subi l’ablation de la prostate et des ganglions lymphatiques, de sorte que je n’ai plus de cancer, les ganglions lymphatiques n’ayant pas encore été touchés. Sur les conseils de mon chirurgien, j’ai pratiqué une rééducation du plancher pelvien, complétée par une électrostimulation. Un an plus tard, je reste incontinent malgré la prise de Toviaz 4 mg. Puis-je espérer améliorer encore ma qualité de vie (autrement dit guérir de mon incontinence).

Réponse du Prof. Thalmann:
Bonjour Appenzeller,
L’incontinence est un effet indésirable possible de la prostatectomie radicale. Au bout de douze mois, on ne peut généralement plus espérer d’amélioration, dans la mesure où vous avez régulièrement et correctement pratiqué les exercices requis. Si cela n’a pas été le cas, un potentiel d’amélioration peut encore être envisagé.
Vous avez toutefois déjà essayé certaines solutions pour obtenir une amélioration. Malheureusement, cela n’a pas encore donné le résultat souhaité. L’incontinence affecte votre qualité de vie. Dans de rares cas où l’incontinence ne régresse pas, l’implantation d’un sphincter artificiel peut s’avérer nécessaire. Discutez de la démarche à adopter avec votre urologue traitant. Cette méthode donne de bons résultats.
Pour une bonne qualité de vie, le recours ciblé à des changes pour l’incontinence peut aussi contribuer à une sécurité satisfaisante au quotidien. Vous pouvez vous procurer des changes pour l’incontinence dans les grands magasins, les pharmacies ou auprès de Publicare. Essayez les différents types de changes et choisissez celui qui est le mieux adapté. On pourra également vous conseiller dans un magasin d‘articles d’orthopédie.


Question de Me65:
Bonjour,
Mon mari est atteint d’un CPPS, à quoi s’ajoute une fibromyalgie depuis dix ans. Nous sommes désespérés. Ses médicaments : Oxinorm, Fentanyl 75, Aprovel, Aspirine, Alfuzosine 10 mg, Prosta-Urgénine. Peut-être connaissez-vous un traitement pour le CPPS.
J’espère très fort une réponse positive.
Salutations

Réponse du Prof. Thalmann:
Bonjour Me65,
Votre mari se trouve dans une situation difficile ; devoir vivre avec un CPPS et un rhumatisme des parties molles doit être lourd à porter.
CPPS signifie « chronic pelvic pain syndrome ». En français : syndrome de douleurs pelviennes chroniques. Le CPPS peut être dû à de nombreuses causes.
Les patients ont souvent toute une épopée derrière eux et ont déjà consulté de nombreux médecins. Avant que le médecin ne pose le diagnostic de CPPS, il faut exclure des pathologies du plancher pelvien, des maladies intestinales, des hernies inguinales ou des tumeurs. C’est seulement lorsque l’on dispose de tous les résultats d’examen et que le diagnostic de CPPS a été confirmé que l’on peut tenter un traitement ciblé.
Votre mari a déjà essayé bien des médicaments. Ces patients ont souvent déjà derrière eux l’expérience de quelques antibiothérapies. Il arrive parfois qu’une antibiothérapie ciblée avec traitement du partenaire entraîne une amélioration. Il y a là ce que l’on appelle un « effet ping-pong » qu’il s’agit d’interrompre.
D’autres approches consistent en l’électrothérapie TENS et l’implantation d’un neuromodulateur. Les deux reposent sur la stimulation électrique de nerfs pour atténuer la perception de la douleur.
Les troubles fonctionnels du bas-ventre et du bassin sont fréquemment considérés comme étant en relation avec des tensions musculaires chroniques en cas de stress physique ou psychique. Ces troubles – qui sont généralement rebelles aux procédés classiques – peuvent souvent être traités efficacement par thérapie corporelle. On obtient de bons résultats avec des mesures qui ciblent le bassin (bio-feedback).

L’objectif est d’obtenir une amélioration de la qualité de vie. Elément essentiel : un traitement durable et interdisciplinaire.
En cas de persistance des troubles, adressez-vous à une équipe interdisciplinaire (urologie) d’un hôpital universitaire.


Question de Mambo:
Comment se fait-il qu’après une opération de la prostate suivie d’une impuissance complète l’assurance de base prenne certes en charge Caverject, mais pas Muse. Le principe actif est pourtant le même, mais l’utilisation en est infiniment plus agréable. Est-il exclu que le Viagra agisse éventuellement à nouveau plus tard ? Ou ce type d’aide doit-il être définitivement oublié ?

Réponse du Prof. Thalmann:
Bonjour Mambo,
Contrairement à Muse, Caverject figure dans la liste des spécialités de l’Office fédéral de la santé publique qui sont remboursées par les caisse-maladie dans l’assurance de base.
J’en ignore la raison. C’est Swissmedic qui octroie l’autorisation de mise sur le marché des médicaments et qui décide quels médicaments la recevront sur la base de leurs propriétés et de leur métabolisme. L’application dans l’urètre expose au risque d’infection urinaire et s’accompagne souvent de douleurs à ce niveau. Ces raisons expliquent peut-être que ce produit n’ait pas été inscrit dans la liste des spécialités.
Le traitement de la dysfonction érectile sous forme de comprimés (« inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 ») ne peut agir qu’à la condition que les nerfs responsables de l’érection soient restés intacts et fonctionnels. Si l’on est en présence – après prostatectomie – d’une lésion complète des nerfs responsables de l’érection, cette forme de traitement de la dysfonction érectile est inadaptée. Il arrive souvent qu’après une opération de la prostate la récupération des nerfs responsables de l’érection soit différée. Cela peut prendre jusqu’à quatre ans. Il est tout à fait possible que vous récupériez ou que vous répondiez en tout cas aux inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 – le Viagra, par exemple.
Interrogez votre urologue sur le problème de la dysfonction érectile. Il est en mesure d’évaluer avec réalisme vos chances d’amélioration de cette séquelle de l’opération.
Par ailleurs, cela vous aidera peut-être de dialoguer avec d’autres patients ayant été opérés d’un cancer de la prostate.


Question de Peter B.:
La semaine dernière, mon père m’a dit qu’il avait un cancer de la prostate et qu’il aurait prochainement rendez-vous avec un spécialiste. J’ai lu des informations sur l’Internet, mais je ne comprends pas la différence entre « surveillance active » et « watchful waiting ». Dans quelles conditions mon père ne doit-il pas entreprendre de traitement du cancer ? Je crains qu’une opération ou une radiothérapie ne soit trop lourde pour son cœur malade. Mon père a eu un grave infarctus du myocarde il y a deux ans.

Réponse du Prof. Thalmann:
Bonjour Peter B.
Il existe des cancers de la prostate dont il est peu probable qu’ils limitent la vie d’un homme, que ce soit en raison de la faible agressivité de la tumeur ou que ce soit en raison de l’âge ou de l’état général du sujet. Une surveillance active constitue une option pour les patients chez lesquels on peut envisager un traitement curatif. Un traitement curatif a la guérison pour objectif. Pour qu’un patient puisse être mis sous surveillance active, il faut qu’il réponde à certains critères médicaux : score de Gleason < 6, absence de résultat palpable, atteinte tumorale inférieure à 50 % lors de chaque ponction-biopsie à l'aiguille fine, etc. Si l’on peut procéder à une surveillance active, on détermine à intervalles réguliers le taux de PSA dans le sang et l’on pratique une biopsie 1-2 fois par an.
On peut ainsi éviter de traiter des tumeurs d’importance négligeable. On prévient de ce fait les effets indésirables du traitement, ce qui améliore la qualité de vie. Mais dès que se manifestent les signes d’une progression de la maladie, on passe à un traitement curatif. Cette approche pose toutefois un problème : à savoir que, dans environ 20 % des cas, l’extension de la tumeur est sous-estimée par la biopsie.

Watchful waiting ou « observation sous contrôle attentif » : cette démarche s’adresse à un autre groupe de patients. Elle concerne essentiellement des patients âgés atteints d’une tumeur localement avancée, qui ne présentent aucun symptôme et chez lesquels on ne recherche pas ou on ne peut pas obtenir la guérison. Chez ces patients, on ne commence à traiter que lorsque la tumeur devient symptomatique.

Quant à savoir si l’une des deux options, surveillance active ou watchful waiting, entre en question pour votre père, ou bien s’il convient d’envisager un traitement, je ne peux pas en juger d’après vos indications. Mais cela peut tout à fait être le cas en fonction de la situation, en particulier si son espérance de vie est inférieure à dix ans.

S’agissant du traitement du cancer de la prostate, il existe différentes possibilités. Une opération n’est pas toujours la seule variante. L’urologue de votre père devrait vous conseiller sur ce sujet. Si vous êtes dans le doute, vous pouvez toujours solliciter un second avis.


Question d’Isa:
Bonjour, Monsieur le Professeur,
J’ai une question particulière: Mon mari a seulement 45 ans et a appris qu’il avait un cancer de la prostate. Il sera opéré la semaine prochaine. Or, il a entendu dire qu’il allait sans doute devenir incontinent et que son urine serait dérivée au moyen d’un tuyau. La sexualité est très importante pour nous, et nous nous demandons maintenant comment cela va se passer avec ce tuyau dans le pénis. Est-ce qu’une érection et des rapports sexuels seront seulement encore possibles ? Et si oui, est-ce que cela sera douloureux, pour lui comme pour moi ?
Merci de votre réponse.

Réponse du Prof. Thalmann:
Chère Isa,
La prostatectomie radicale a entre autres l’incontinence et l’impuissance pour conséquence. Le développement d’une incontinence postopératoire dépend du fait que les nerfs responsables de la continence et de l'érection ont pu ou non être préservés. Cela dépend de la tumeur et du chirurgien. Dans de nombreux cas, l’incontinence et l’impuissance postopératoires ne sont que passagères et s’améliorent avec le temps.
L’incontinence peut être traitée à l’aide d’un cathéter à demeure, ce qui – comme vous le remarquez très justement – est préjudiciable à la qualité de vie. Les rapports sexuels avec un cathéter à demeure ne sont pas recommandés.
Immédiatement après l’opération, de nombreux hommes sont partiellement ou totalement incontinents, ce qui peut toutefois nettement s’améliorer avec le temps. Si l’incontinence est marquée, il est possible d’implanter un sphincter artificiel, qui peut bien fonctionner pendant des années, voire des décennies.
S’agissant de la sexualité, il faut aussi de la patience après l’opération. Mais il existe fort heureusement aujourd’hui de nombreux moyens auxiliaires. L’urologue pourra ici vous conseiller.


Question de Roberto
Bonsoir cher Professeur.
74 ans avec tumeur agressive à la prostate 4+4 et un PSA initial de 14. Traité par radiothérapie et 3 années de cure hormonale. Le PSA durant la cure hormonale est descendu à 0,06. La cure hormonale est interrompue depuis environ 12 mois et le PSA est remonté jusqu’à atteindre aujourd’hui la valeur de 0,58. Étant donné qu’il s’agit presque certainement d’une reprise de la maladie, quels examens et thérapies pouvez-vous s’il vous plaît me conseiller ? Un médecin conseille un traitement HIFU après TAC PET à réaliser avec des valeurs de PSA supérieures à 1,50. D’autres conseillent de reprendre la cure hormonale. Je vous demande quelle peut être la solution la plus efficace.

Ne serait-il pas possible de faire encore de la radiothérapie ?
Attendre que le PSA remonte à 1,50 n’est-il pas dangereux ?
Avoir recours à la cure hormonale pendant de nombreuses années peut-il provoquer une hormonorésistance ?
Quels autres médicaments innovants peuvent être utilisés à cette phase ?
Que pensez-vous du traitement HIFU ?
Je vous prie de m’excuser pour ces nombreuses questions. Merci. Salutations cordiales.

Réponse du Prof. Thalmann :
Cher Roberto,
Pour demander un deuxième avis, vous pouvez vous adresser à la clinique urologique que je dirige actuellement, située à Berne :
Clinique Universitaire d’Urologie
Anna Seiler-Haus
Inselspital
CH-3010 Berne
Suisse
Courriel : urology.berne@insel.ch
Téléphone : +41 31 632 20 45
Fax : +41 31 632 21 81

À ce stade, je ne peux pas vous faire de propositions thérapeutiques concrètes. Je vais donc me limiter à des réponses d’ordre général.

La technique HIFU peut être indiquée en cas de reprise de la tumeur après l’échec de thérapies locales antérieures.

L’hormonothérapie administrée de façon continue pendant de longues périodes peut diminuer son effet thérapeutique de contrôle de la maladie. Le premier signe est l’augmentation constante du PSA. En cas d’échec de l’hormonothérapie, on peut tenter un autre traitement hormonal ou chimiothérapique. Le Taxotere est actuellement le médicament de référence pour la tumeur de la prostate en stade avancé lorsque la maladie ne répond plus à l’hormonothérapie. Il s’administre par voie intraveineuse avec des cycles à effectuer toutes les trois semaines à l’hôpital.

Les résultats observés présentent du pour et du contre. Les avantages : aucun risque d’effets secondaires ; aucun changement important de la vie quotidienne. Les effets indésirables : anxiété par rapport à la fréquence des contrôles et des examens ; anxiété quant à la possibilité que la tumeur grandisse et crée des complications affectant d’autres organes ; doute d’avoir différé un choix inévitable.

En cas de reprise de la maladie, la radiothérapie externe est l’une des solutions thérapeutiques possibles qui peuvent reporter sous contrôle la croissance de la tumeur et permettre une coexistence prolongée avec la maladie.