2014 – Cancer de la prostate

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Le professeur George Thalmann, urologue et directeur et chef de clinique et de la polyclinique urologique de l’hôpital de l’ile, répond à vos questions:

Ces réponses correspondent à une prise de position générale. Elles ne remplacent pas les conseils personnalisés d’un médecin spécialiste. Les noms de médecins, établissements de traitement et produits ne sont pas cités dans un but publicitaire ni de recommandation. Ils se bornent à indiquer des sources d’information.

Quelques questions et réponses ont été traduites dans une autre langue nationale. Si vous avez des questions complémentaires, veuillez vous adresser aux conseillères spécialisées de la Ligne InfoCancer, au numéro gratuit 0800 11 88 11, ou par e-mail à helpline@krebsliga.ch.


Question de Thomkra72:
Bonsoir professeur Thalmann,
Agé de 42 ans, je n’ai pas de prédisposition héréditaire connue ni de troubles particuliers. De nature anxieuse, j’effectue tous les examens préventifs et j’ai fait ce printemps un examen de la prostate par toucher rectal chez un médecin de famille expérimenté. Le médecin m’a confirmé que tout était en ordre et qu’il n’était pas nécessaire de faire une analyse de sang (PSA). Il m’a recommandé un nouvel examen dans trois ans si je n’ai pas de problèmes avant. Dans l’intervalle, le mari de ma mère (72 ans) et mon beau-père (67 ans) ont eu un cancer de la prostate. Tous deux estiment que je devrais absolument faire mesurer mon taux de PSA, car un toucher rectal ne suffit pas :-(. A présent, je suis naturellement plus qu’inquiet… Peut-être pouvez-vous m’aider… Si le toucher rectal est normal et en l’absence de troubles, procéderiez-vous à la mesure du taux de PSA? Merci beaucoup de votre réponse. Meilleures salutations, Thom.


Réponse du professeur Thalmann:
Bonjour Thomkra72,
Pour dépister le cancer de la prostate, on réalise effectivement, outre un toucher rectal, une mesure dosage du PSA dans le sang.

La valeur normale pour le taux de PSA est fixée à moins de 4 ng/ml. Si cette valeur est dépassée, des examens complémentaires devraient être réalisés pour tirer les choses au clair.

Un taux de PSA accru peut indiquer la présence d’un cancer de la prostate. Il peut toutefois aussi être lié à d’autres maladies prostatiques, par exemple une inflammation ou une hyperplasie bénigne de la prostate (augmentation du volume de la glande).

Le dépistage systématique du cancer de la prostate en mesurant le taux de PSA ou du toucher rectal n’est pas recommandé aux hommes qui ne présentent pas de risque familial accru.

Les hommes de 50 ans et plus qui souhaiteraient s’informer sur le dépistage du cancer de la prostate devraient discuter des avantages et des inconvénients des examens de détection précoce avec leur médecin. Lors du dépistage du cancer de la prostate, il convient de tenir compte de différents éléments:

Résultats faux positifs: comme n’importe quel autre test, les deux méthodes d’examen peuvent donner lieu à des résultats erronés. Une anomalie lors du toucher rectal ou un taux accru de PSA peuvent aussi avoir d’autres causes qu’un cancer de la prostate. D’un autre côté, on peut avoir des résultats « normaux » chez des hommes qui ont pourtant un cancer.

Biopsies inutiles: sur quatre hommes qui se soumettent à une biopsie à la suite d’un taux accru de PSA, un seul aura vraiment un cancer de la prostate. Cela signifie que le dosage du PSA entraîne des biopsies inutiles qui peuvent constituer une charge pour les hommes concernés.

Surdiagnostic et stress inutile: les examens susmentionnés permettent de déceler un certain nombre de tumeurs qui, si elles n’avaient pas été détectées, n’auraient jamais provoqué de problèmes pour le patient ou, du moins, n’auraient pas entraîné sa mort. Ce phénomène s’explique par le fait que le cancer de la prostate croît souvent lentement et qu’il survient généralement à un âge avancé. Le diagnostic (précoce) ne prolonge pas la survie des hommes concernés, alors que ceux-ci souffriront peut-être des suites du diagnostic ou du traitement.

Abaissement de la mortalité: des études montrent que le dépistage permet d’abaisser la mortalité par cancer de la prostate. L’ampleur de cette diminution dépend de différents facteurs et ne peut encore pas être déterminée de façon définitive pour le moment.


Question de denis:
Quelles études cliniques sont en cours dans le domaine de l’immunothérapie pour le cancer de la prostate, respectivement le carcinome du pancréas?

Réponse du professeur Thalmann:
Bonjour denis,
Le terme d’immunothérapie est un terme général. Il désigne une forme de traitement qui consiste à utiliser le système immunitaire du patient pour combattre la maladie. Chez les personnes atteintes de cancer, l’immunothérapie vise à faire que l’organisme reconnaisse la tumeur comme un corps étranger et attaque les cellules cancéreuses. Comme celles-ci développent constamment de nouvelles stratégies pour contourner les défenses naturelles de l’organisme, la médecine met elle aussi en place de nouvelles approches qui sont testées dans le cadre d’études. L’emploi d’anticorps, qui cible des protéines spécifiques, est une forme d’immunothérapie, tout comme les vaccins anti-tumoraux, qui réactivent la réponse immunitaire contre la tumeur.

Un grand nombre de ces études cliniques se trouvent encore au stade initial et sont donc considérées comme expérimentales. Par ailleurs, des critères bien spécifiques doivent être remplis pour y participer. Le type de tumeur, le stade de la maladie et les caractéristiques de la tumeur sont des éléments déterminants, qu’il s’agisse du carcinome de la prostate ou du pancréas.

En Suisse, aucune immunothérapie n’est homologuée pour le carcinome de la prostate, alors qu’aux Etats-Unis, le Provenge® est autorisé pour le traitement immunothérapeutique du carcinome de la prostate hormono-résistant. Les études ont fait état d’un bénéfice de trois mois en termes de survie avec cette thérapie. Le coût du traitement se monte à environ 100 000 dollars.


Question d’Eisenfunk:
Je souffre depuis mon enfance d’une inflammation chronique de la prostate. Est-ce que cela augmente mon risque de cancer de la prostate?

Réponse du professeur Thalmann:
Bonjour Eisenfunk,
Le cancer se développe à la suite de la conjonction de différents facteurs de risque, ce qui est également le cas pour le carcinome de la prostate.
Pour le cancer de la prostate, les facteurs de risque avérés sont les antécédents familiaux (père, frère atteints d’un cancer de la prostate) et l’origine ethnique. Les androgènes (les hormones sexuelles masculines) jouent également un rôle important dans le développement du cancer de la prostate.
Pour les autres facteurs de risque, comme le mode de vie, le type d’alimentation, une activité sexuelle accrue ou des maladies sexuellement transmissibles, les preuves scientifiques font défaut. Aucun élément ne permet de dire avec certitude qu’une inflammation chronique de la prostate constitue un facteur de risque du carcinome prostatique. Ce qui est sûr, c’est qu’une inflammation de la prostate peut entraîner une augmentation du taux de PSA, ce qui complique la pose du diagnostic. Il est donc particulièrement important que vous fassiez des contrôles réguliers chez un urologue.


Question de Peter L:
Bonjour,
J’ai 78 ans, mais je me sens beaucoup plus jeune (bien intégré socialement). Il y a quatre ans, j’ai subi une (petite) opération de la prostate qui n’a pas mis en évidence de cellules cancéreuses. Aujourd’hui, le PSA est de 9.8 et la partie droite de la prostate est indurée. Mon urologue, le Dr G., estime que cela pourrait être le signe d’un cancer. Il aimerait faire une biopsie, mais à l’aveugle. D’où ma question : dois-je insister pour que la biopsie en vue de déceler d’éventuelles cellules cancéreuses soit faite sous IRM ou cela n’est-il pas important? J’ai décidé de faire quelque chose et de ne pas attendre plus longtemps.
Cordiales salutations.

Réponse du professeur Thalmann:
Bonjour Peter L,
Je suis heureux de lire que vous vous sentez bien, comme le montre le fait que vous souhaitiez tirer au clair votre taux accru de PSA.
Normalement, on effectue une première biopsie par voie transrectale sous contrôle échographique. Pour cela, le médecin introduit le bout de la sonde échographique dans le rectum. Grâce à l’image générée par les ultrasons, il peut alors prélever des échantillons de manière ciblée dans différentes parties de la glande, notamment dans les régions suspectes. Tous les cancers de la prostate ne sont toutefois pas visibles par échographie transrectale. Comme la tumeur peut être palpée, il n’est pas nécessaire, à mon avis, d’effectuer une biopsie sous IRM.

Lors de la biopsie guidée par IRM endorectale, on introduit une sonde IRM dans le rectum. Il est également possible d’effectuer une IRM de diffusion suivie d’une biopsie stéréotaxique avec fusion des images de l’IRM et de l’échographie. En général, ces biopsies se font sous anesthésie locale.


Question de rita:
Ma question porte sur le cancer de la vessie: mon père a subi une résection transurétrale de la vessie, mais l’examen histologique révèle qu’aucun muscle n’a été prélevé. Que faire maintenant? Est-il tellement difficile pour un chirurgien de prélever ce genre de matériel?

Réponse du professeur Thalmann:
Bonjour rita,

Votre question n’est pas tout à fait claire pour moi. C’est pourquoi je vais vous donner deux réponses, en fonction des interprétations possibles que l’on peut faire de votre formulation.

Si le matériel biopsique n’est pas suffisant pour une évaluation histopathologique, la résection transurétrale (RTU) peut être répétée.

Si en revanche l’examen histopathologique s’est révélé intéressant sur le plan musculaire, la réponse est la suivante:

Pour environ un patient sur dix, l’examen du tissu vésical extrait grâce à la résection transurétrale (RTU) indique que la tumeur s’est infiltrée dans la couche musculaire de la paroi vésicale. Dans ces cas-là, pour contrôler la maladie, une ablation chirurgicale complète de la vessie (cystectomie radicale) est recommandée.

La résection transurétrale (RTU) permet seulement l’extirpation superficielle de la tumeur. Si les cellules tumorales ont infiltré la paroi musculaire qui recouvre la vessie, la RTU, pour la majorité des patients, ne suffit plus. Une cystectomie dite «partielle», qui permet de conserver une portion de la vessie grâce à l’ablation de la partie de la vessie touchée par la tumeur, est indiquée pour une faible proportion de patients. Seul un spécialiste pourra évaluer avec certitude si une telle option thérapeutique entre en ligne de compte pour votre père.

Chez la majeure partie des patients, il est possible de contrôler un carcinome vésical qui a envahi la couche musculaire de la paroi vésicale uniquement en pratiquant une ablation complète de la vessie (cystectomie radicale).

Cette intervention implique la nécessité de créer un passage alternatif pour l’urine en contournant la vessie. Cela s’effectue au cours de la cystectomie radicale. Il existe essentiellement deux possibilités pour créer une voie alternative par laquelle l’urine sera évacuée:

urostomie: ouverture dans la paroi abdominale; l’urine s’écoule dans une petite poche qui adhère à la peau
néo-vessie: nouvelle poche de collecte de l’urine à l’intérieur du corps, créée avec une portion de l’intestin grêle; elle est reliée à ce qui reste de l’urètre, si celui-ci n’a pas été retiré

Vous trouverez des informations utiles dans la brochure gratuite de la Ligue contre le cancer Le cancer de la vessie.


Question de Pietro:
Cher Professeur,
j’ai subi une intervention pour une tumeur à la prostate il y a un an. L’examen histologique est le suivant: la tumeur est une pT3a, N0, avec un score de Gleason de 4+3 et 3+4, marges de résection négatives et ganglions lymphatiques négatifs: le pronostic consiste pour le moment en un contrôle périodique. Le PSA est à des taux indétectables <0,1, mais leur valeur a augmenté régulièrement dans les deux dernières analyses et va sûrement continuer de monter. J’ai remarqué que les avis divergeaient concernant la valeur de PSA au-delà de laquelle il est nécessaire d’entamer la thérapie de sauvetage: selon certains c’est 0,2, d’autres disent 0,4, et d’autres encore 0,5. Pour certains radiothérapeutes même, c’est à 0,1 que l’on a une bonne chance de guérison. Vous-même, qu’en pensez-vous?

Réponse du professeur Thalmann:
Bonjour Pietro
La radiothérapie adjuvante ou de sauvetage commence à être envisagée avec un PSA de 0,2. En deçà, on peut encore réaliser une résonance magnétique pour confirmer une récidive locale. La radiothérapie a une influence faible sur la survie. Il convient donc d’en peser le pour (elle peut faire baisser le PSA) et le contre (effets collatéraux de la radiothérapie).

Un traitement antihormonal est indiqué ou doit au minimum être envisagé si le PSA double en moins de 12 mois.


Question de KARL111:
Professeur Thalmann,
Données clés:
Age: 86 ans
Diagnostic: carcinome de la prostate avec métastases osseuses le 5.7.2012,
taux de PSA 104 ng/ml
Traitement: Le 23.7 2012, biopsie par voie transpédiculaire et stabilisation du corps vertébral lombaire de L4 par injection de ciment.
Dès le 18.6.2012 Casodex 50 mg et du 27.7.2012 jusqu’à aujourd’hui, Casodex 50 + Zoladex formule dépôt injectable.
Evolution du PSA: mesure tous les trois mois. Juillet 2012 104 ng/ml, janvier 2013 8, janvier 2014 0.31, novembre 2014 0.14 (dernière mesure)
Etat général: absolument aucun problème avec le traitement et état général satisfaisant.
Questions:
– le Casodex peut-il, avec le temps, produire un effet inverse, c’est-à-dire accélérer l’augmentation du PSA au lieu de la freiner?
– Qu’est-ce qui est recommandé lorsque l’effet du traitement combiné Casodex/Zoladex diminue et que le taux de PSA augmente? Uniquement Zoladex, ou Zoladex + un autre médicament, ou uniquement un autre médicament (kétoconazole ou abiratérone ou enzalutamide, etc.)?
– Quel médecin spécialiste est le plus indiqué dans mon cas, l’urologue ou l’oncologue?
Merci beaucoup de votre réponse. Meilleures salutations, K.K.


Réponse du professeur Thalmann:
Bonjour KARL111,
En principe, le traitement initial avec Casodex suffit lorsqu’on commence l’hormonothérapie avec Zoladex. Il peut toutefois arriver qu’après un traitement d’une certaine durée avec Casodex + Zoladex, le taux de PSA augmente, puis diminue après l’arrêt du Casodex (phénomène appelé antiandrogen withdrawal). Si le PSA repart ensuite à la hausse, cela indique qu’une résistance se développe et que le patient ne répond plus au traitement par suppression hormonale. Dans ce cas, on mesure, en plus du taux de PSA, le taux de testostérone dans le sang. Il ressort de vos données que vous réagissez bien à l’hormonothérapie et que, pour le moment, il n’est probablement pas nécessaire d’intervenir ou de modifier la thérapie. Je poursuivrais donc le traitement actuel. Si le taux de PSA augmente ultérieurement alors que vous suivez ce traitement, vous pourrez alors arrêter provisoirement le Casodex.

Vous demandez quel est le spécialiste le plus à même de traiter votre cancer de la prostate et quel traitement serait possible en cas de nouvelle hausse du PSA.
Le traitement d’un carcinome avancé de la prostate qui a formé des métastases est un processus interdisciplinaire; les décisions sont prises par des spécialistes de différents domaines (p. ex. urologue, oncologue, radio-oncologue, spécialiste de la médecine nucléaire) dans le cadre d’une réunion dite de concertation pluridisciplinaire (tumorboard). Pour le patient, l’essentiel est d’avoir un interlocuteur de confiance.

Lors du traitement du carcinome avancé de la prostate, des paramètres tels que les symptômes, la dynamique de progression de la maladie, le type et la localisation des métastases, les effets indésirables attendus, l’état de santé, l’espérance de vie, la qualité de vie et les préférences du patient doivent être pris en compte. Chez certains patients, il est possible, dans le cas d’un cancer asymptomatique ou progressant lentement avec des symptômes légers, de remettre le traitement à plus tard tout en surveillant attentivement l’évolution. Les médicaments que vous évoquez peuvent être utilisés dans certaines situations bien précises en tenant compte des critères ci-dessus, mais plus tard.