2016 - Cancer du col de l’utérus et HPV

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Prof. Viola Heinzelmann, gynécologue-oncologue, médecin-cheffe de la clinique gynécologique et Dr André Kind, médecin-chef de la policlinique et de la consultation dysplasie/HPV, tous deux à l’Hôpital universitaire de Bâle, répondent à vos questions:


Ces réponses correspondent à une prise de position générale. Elles ne remplacent pas les conseils personnalisés d’un médecin spécialiste. Les noms de médecins, établissements de traitement et produits ne sont pas cités dans un but publicitaire ni de recommandation. Ils se bornent à indiquer des sources d’information.

Quelques questions et réponses ont été traduites dans une autre langue nationale. Si vous avez des questions complémentaires, veuillez vous adresser aux conseillères spécialisées de la Ligne InfoCancer, au numéro gratuit 0800 11 88 11, ou par e-mail à helpline@krebsliga.ch.


Question de Fanny:
Après la naissance de mon deuxième enfant il y a cinq ans, j’ai eu une dysplasie de grade II due à un HPV. Celle-ci s’est résorbée spontanément. Il y a six mois, les médecins ont détecté une nouvelle dysplasie de grade ll. D’après le dernier examen il y a trois mois, elle n’a pas évolué. La date du prochain contrôle approche et je commence à avoir peur. Que va-t-il se passer si le frottis est à nouveau positif? Le gynécologue m’a dit que, la prochaine fois, il faudrait enlever le tissu atteint. N’y a-t-il pas d’autre possibilité pour traiter cette infection à HPV? Et si je veux encore un enfant? Est-il encore possible d’avoir des enfants après une opération?

Réponse de la Prof. Viola Heinzelmann et du Dr André Kind:
Bonjour Fanny,
L’évolution que vous décrivez est courante. Le système immunitaire combat le virus et, dans bien des cas, le corps réussit à éliminer lui-même les cellules anormales. Si le système immunitaire est légèrement affaibli, le virus peut à nouveau entraîner des modifications cellulaires.
A l’heure actuelle, on opère le moins possible. Toutefois, en présence d’une modification cellulaire de haut grade, le tissu atteint devrait être enlevé chirurgicalement. En clair, cela signifie qu’il faut pratiquer une conisation en cas de néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN 3).
La conisation consiste à prélever, dans le cadre d’une opération, un fragment de tissu en forme de cône au niveau du col de l’utérus. L’ablation d’une CIN n’affecte pas la fécondité. Lorsque l’opération est réalisée correctement, le risque d’accouchement prématuré n’augmente pas non plus avec une première conisation.
Dans le cas des modifications cellulaires que vous avez probablement (CIN II), il est théoriquement possible d’attendre tout en effectuant des contrôles. Cela suppose toutefois que la zone concernée soit bien visible au coloscope (dispositif grossissant).
Il n’existe malheureusement pas de thérapie pour éliminer le virus ni pour renforcer le système immunitaire en dehors des recommandations générales telles que se nourrir sainement et éviter le stress. On sait en revanche que la nicotine a une influence négative sur le système immunitaire local au niveau du col de l’utérus. Si vous fumez, cela serait un argument de poids pour arrêter.


Question de Karla:
Bonjour
Une collègue m’a dit qu’elle a une infection à HPV. Comme il m’arrive d’aller chez elle et même d’y passer la nuit, j’ai peur d’être contaminée en utilisant par exemple ses toilettes et ses essuie-mains. Comment puis-je me protéger? Je n’aimerais pas la blesser, mais je suis inquiète.

Réponse de la Prof. Viola Heinzelmann et du Dr André Kind:
Bonjour Karla,
Votre collègue a une infection à HPV, et comme vous ne savez pas s’il y a un risque de contagion, vous êtes inquiète.
Les papillomavirus humains (HPV) se transmettent essentiellement lors des rapports sexuels. Ils sont très répandus. La probabilité d’être infecté au moins une fois par un HPV au cours de l’existence est de 70 à 80% chez les personnes sexuellement actives, indépendamment de l’orientation sexuelle; en d’autres termes, le fait d’être hétérosexuel ou homosexuel ne joue aucun rôle. La plupart de vos amies ont donc probablement déjà eu une infection de ce type, et si vous êtes vous-même sexuellement active, vous avez peut-être déjà eu un tel virus sans vous en rendre compte ou vous en avez un actuellement sans que cela vous pose le moindre problème. Chez la plupart des gens, une infection à HPV ne provoque aucun symptôme et passe inaperçue; en cas de réponse efficace du système immunitaire, elle disparaît spontanément.
Les HPV peuvent également se transmettre en dehors des rapports sexuels, mais nos connaissances dans ce domaine sont encore limitées et il n’est pas possible de se protéger directement.
La vaccination est la seule protection réellement efficace pour le moment, du moins pour les deux principaux types de HPV. Si vous avez moins de 26 ans, cette vaccination est remboursée lorsqu’elle est effectuée dans le cadre d’un programme cantonal de vaccination.


Question de Sturm:
Je dois subir une intervention gynécologique le mois prochain. Le médecin a diagnostiqué un stade précurseur du cancer du col de l’utérus; la lésion ne s’est pas résorbée spontanément au cours des six derniers mois. Je dois avoir été contaminée par un HPV à haut risque, qui est certainement à l’origine des modifications cellulaires, à l’occasion d’un contact sexuel unique. J’ai une fille de six ans et j’ai peur de lui avoir transmis le virus. Cela est-il possible? Depuis peu, elle a des verrues aux mains et aux pieds.

Réponse de la Prof. Viola Heinzelmann et du Dr André Kind:
Bonjour Sturm,
Vous craignez que les verrues apparues chez votre fille soient liées à votre HPV à haut risque. Cette crainte est sans fondement. Si pratiquement toutes les sortes de verrues qui surviennent sur les mains et les pieds sont dues à une infection à HPV, elles ne sont pas causées par le même type de HPV que votre lésion précancéreuse du col de l’utérus. Ces verrues ne présentent en principe aucun danger, même si elles sont désagréables.

Les HPV qui entraînent des modifications des cellules de la muqueuse sont principalement transmis lors de rapports sexuels, plus rarement d’une autre manière. On sait que des filles qui ne sont pas actives sexuellement peuvent être porteuses du virus. Chez elles, toutefois, le virus n‘entraîne pas de modifications cellulaires comme chez vous, et on ne connaît pas d’autres conséquences négatives. Il n’existe pas non plus de moyen pour se protéger directement d’une contamination. Ainsi, votre infection ne devrait pas influencer vos contacts avec votre fille dans la vie de tous les jours.

La vaccination est la seule protection réellement efficace que vous puissiez assurer à votre enfant plus tard; elle est actuellement conseillée à partir de 11 ans. Discutez-en avec le pédiatre qui suit votre fille.


Questions de sunja:
Bonjour,
J’ai trouvé une bonne gynécologue à présent, mais mes nombreuses questions commencent à m’embarrasser. Du coup, je me lance. Merci de vos réponses.

Réponse de la Prof. Viola Heinzelmann et du Dr André Kind:
Bonjour Sunja,
Les questions que vous soulevez suscitent de la gêne chez la plupart des gens. De façon générale, le besoin d’information n’en est pas moins important, et les personnes qui visitent ce forum vous seront reconnaissantes d’avoir osé exprimer vos hésitations.

La proportion de personnes sexuellement actives infectées par des HPV est de 60 à 80%. Ce pourcentage se rapporte-t-il aux HPV oncogènes (à haut risque de cancer)?

On ne dispose pas de données précises sur le risque d‘être infecté par un type particulier de papillomavirus humain (HPV) à un moment ou à un autre de sa vie. Ce que l’on a, ce sont des chiffres sur la proportion de personnes d’un groupe d’âge qui ont une infection à des types de HPV à haut risque. A partir de ces chiffres, on estime le risque d’être infecté au cours de sa vie. Ce calcul n’est pas simple et n’a été fait que pour l’infection par des HPV en général, c’est-à-dire tant par des papillomavirus humains à faible risque (LowRisk) qu’à haut risque (HighRisk). La probabilité d’être infecté par un HPV au cours de sa vie est de 70 à 80% pour les femmes et les hommes sexuellement actifs. Ce chiffre se rapporte donc à l’ensemble des types de HPV. Toutefois, si on considère les 40 types différents de HPV qui peuvent affecter les organes génitaux, il est nettement plus probable d’être infecté par un type à haut risque. On peut donc dire sans craindre de se tromper que la majorité des hommes et des femmes sexuellement actifs sont infectés par un type de HPV à haut risque à un moment ou à un autre de leur vie.

Sait-on dans combien de cas une infection à HPV donne lieu à une lésion précancéreuse et cette dernière à un cancer? En pratiquant une conisation, on enlève pourtant les cellules du col de l’utérus qui sont infectées.

Oui, on dispose de chiffres dans ce domaine: le risque de développer un carcinome du col de l’utérus est de 1 sur 600 en cas d’infection à un type de HPV à haut risque.
Chez 90% des femmes infectées par un HPV, le virus disparaît spontanément; la plupart du temps, la personne concernée ne sait même pas qu’elle a eu une infection.
Chez environ 10% des femmes infectées par un type de HPV à haut risque, une lésion précancéreuse va se former. La probabilité que cette lésion dégénère en cancer dépend de nombreux facteurs qui échappent encore largement à notre compréhension. Le système immunitaire, la consommation de nicotine et des infections par d’autres maladies sexuellement transmissibles font notamment partie de ces facteurs.
Le cancer du col de l’utérus se développe en passant par trois stades précancéreux: les modifications tissulaires légères, appelées néoplasies cervicales intraépithéliales 1 (CIN1, de l’anglais cervical intraepithelial neoplasia 1) se résorbent spontanément chez 90% des femmes concernées. Les modifications cellulaires intermédiaires (CIN2) régressent spontanément dans environ 60% des cas. Les modifications cellulaires sévères (CIN3) sont quant à elle des lésions précancéreuses au stade avancé. La probabilité qu’elles dégénèrent en cancer du col de l’utérus n’est pas non plus très élevée. Le problème, c’est qu’il n’existe pas de test qui permettrait de dire chez quelles patientes la lésion précancéreuse va régresser ou subsister et chez quelles autres elle va dégénérer en tumeur maligne. Par conséquent, les modifications de type CIN3 doivent toutes être traitées. Il s’écoule de nombreuses années avant que les premières modifications cellulaires se transforment en cancer.
En pratiquant une conisation, on enlève les cellules modifiées. Cette intervention ne permet malheureusement pas d’enlever toutes les cellules infectées par un HPV, car on ne sait pas où toutes ces cellules se logent. En principe, toutefois, le système immunitaire parvient à éliminer ces cellules, car il est stimulé par la conisation. Chez une partie des femmes concernées, les HPV restent «dormants» et peuvent être réactivés à un moment ou à un autre. Durant cette phase de latence, ils ne peuvent être ni décelés ni traités. C’est pourquoi il est important que toutes les femmes traitées pour une CIN 2 ou une CIN 3 effectuent des contrôles annuels réguliers chez le gynécologue toute leur vie. Ces contrôles permettent de déceler de nouvelles modifications à leurs débuts et de les traiter sans craindre de voir apparaître subitement une tumeur maligne au niveau du col de l’utérus.

Quelle est la probabilité que des HPV se trouvent dans le reste de la région uro-génito-anale ou dans la sphère ORL et qu’ils donnent lieu à des lésions précancéreuses ou à un cancer? A quoi remarquerait-on leur présence?

La probabilité que des HPV se trouvent dans le reste de la zone uro-génito-anale est très élevée, mais le risque qu’ils y provoquent des modifications est plutôt faible. Si vous avez déjà eu des modifications au niveau du col de l’utérus, il est donc particulièrement important que votre gynécologue examine les lèvres de la vulve, le vagin, l’anus et le col de l’utérus à chaque contrôle annuel. Une fois encore, tous les types de cancer qui peuvent affecter cette région mettent beaucoup de temps à se développer, de sorte qu’un contrôle annuel suffit. Vous pouvez donc être rassurée.
Seuls certains types de HPV bien spécifiques peuvent entraîner des modifications dans la sphère ORL. La probabilité qu’ils le fassent est très, très faible. Il n’existe pas de moyen sûr pour s’en protéger, ni pour les dépister.

Est-il aussi possible qu’un type de HPV provoque des modifications cellulaires au niveau du col de l’utérus chez une femme, mais aucune dans la sphère ORL, par exemple?

Non seulement c’est possible, mais c’est pratiquement toujours le cas.

Une lésion précancéreuse favorise-t-elle – même si elle a été traitée avec succès – l’apparition d’autres cancers (dans d’autres régions du corps, par exemple, ou des cancers liés à d’autres types de HPV ou encore d’autres cancers en général)?

Une femme qui a eu une lésion précancéreuse du col de l’utérus a probablement un risque accru de tumeurs associées aux HPV – d’où l’importance des examens gynécologiques de dépistage.

Puis-je contaminer d’autres personnes après une conisation réussie? Est-il possible que les virus se diffusent dans d’autres parties du corps après la conisation?

Il n’est pas possible de répondre à cette question de façon générale. Nous recommandons de faire un test HPV six mois après la conisation. Si ce test est négatif, vous ne risquez plus de transmettre le virus; s’il est positif, il est possible que vous le transmettiez. Le test HPV réalisé après six mois est négatif chez environ 80% des femmes ayant subi une conisation.

A supposer que mes CIN III soient liées à un HPV 16, suis-je immunisée contre ce type de virus après la conisation? Une vaccination est-elle encore possible et judicieuse après l’âge de 25 ans (j’ai 34 ans)? Je ne savais pas pour quelle raison la gynécologue effectuait un frottis de dépistage et un contrôle. Je pensais que c’était nécessaire pour qu’elle puisse me prescrire la pilule et que le cancer du col de l’utérus avait une origine génétique, comme de nombreux cancers. Je n’avais encore jamais entendu parler des HPV, alors que je pense être relativement bien informée sur d’autres maladies sexuellement transmissibles, y compris les verrues génitales, ironiquement. Si je me suis rendue chez la gynécologue après cinq ans sans contrôles, c’est uniquement à cause d’une mycose; sinon, les CIN III n’auraient pas été détectées.

Ce n’est pas la conisation elle-même qui vous immunise contre le type de HPV qui a provoqué chez vous une lésion précancéreuse du col de l’utérus, mais votre système immunitaire qui forme des anticorps contre les papillomavirus humains à haut risque. Malheureusement, nos connaissances sur l’immunité naturelle sont très fragmentaires.
Concernant la vaccination: votre risque de récidive, c’est-à-dire le risque que vous ayez à nouveau des modifications de haut grade ces prochaines années chute de 7% à 2,5% si vous vous faites vacciner après la conisation. Cela signifie que 93% des femmes n’ont pas besoin de vaccination. Malheureusement, on ne sait pas chez quelles femmes la vaccination est superflue. En principe, nous recommandons la vaccination anti-HPV aux femmes qui ont un système immunitaire déficient et à celles qui changent souvent de partenaire.

Suis-je la seule à être aussi ignorante? Depuis que les CIN III ont été diagnostiquées, je n’ai plus eu de rapports sexuels. Ce n’est pas la même chose de contaminer quelqu’un consciemment ou inconsciemment!

Vous n’êtes pas une exception, au contraire: la question des HPV déstabilise même les professionnels de la santé et il est difficile d’obtenir des réponses correctes.

Avez-vous un conseil à me donner pour ce qui est de l’information relative à la maladie à l’avenir? Comme la politique de ma gynécologue en matière d’information/de communication ne me convenait pas, j’ai changé de médecin. Mon ancienne gynécologue ne m’a jamais dit que, lors de la conisation, on me poserait une sonde urinaire et une mèche, ni qu’on effectuerait un curetage du col de l’utérus au-dessus de la zone concernée par la conisation.

L’infection à HPV est l’infection sexuellement transmissible la plus fréquente. Seule deux mesures assurent une protection efficace: l’abstinence sexuelle complète (pas de caresses non plus) et la vaccination anti-HPV, si possible avant les premiers rapports sexuels. Pour ce qui est de la protection conférée par la vaccination chez vous, nous avons déjà évoqué ce point plus haut. Pour vous, seule l’abstinence constituerait une mesure sûre. Reste à savoir si cela serait compatible avec votre qualité de vie; ce n’est certainement pas ce que nous recommandons à nos patientes. Compte tenu du taux extrêmement élevé d’infections, il appartient à chaque personne de décider si elle veut courir le risque. Il est possible qu’un partenaire sexuel soit infecté. La probabilité que cela provoque quelque chose de grave chez vous est faible. Si vous vous rendez régulièrement chez votre gynécologue pour un examen de dépistage, vous prenez vos précautions, et il suffit peut-être que vous pensiez aux HPV une fois par année.

La technique opératoire diffère-t-elle d’un médecin à l’autre?

La technique opératoire dépend toujours de la situation particulière de la patiente, de l’extension de la lésion précancéreuse, de l’ampleur des saignements pendant l’opération et d’autres facteurs encore. En règle générale, l’opération se fait ambulatoirement, sans poser de mèche ni de sonde qui reste en place, mais dans certains cas, de telles mesures peuvent être nécessaires.

Je suis aussi étonnée par les différences au niveau de l’arrêt de travail et de la reprise d’une activité sportive. N’existe-t-il pas de directives dans ce domaine?

La durée de l’arrêt de travail et de la pause à respecter avant la reprise du sport relève de l’appréciation du gynécologue, qui discute généralement ses recommandations avec la femme concernée. Ici encore, différents facteurs jouent un rôle, comme l’ampleur de la conisation ou le type d’activité professionnelle.

Y a-t-il vraiment des femmes qui, après un entretien qui ne dure même pas quinze minutes lors de la biopsie, se font opérer tout de suite, sans autres questions?

Les besoins des patientes en matière d’information sont très variables. En tant que médecin, il est important que nous répondions aux questions qui nous sont posées durant la consultation. Chaque patiente est libre de s’accorder un temps de réflexion avant de décider si elle veut ou non se soumettre au traitement proposé. Etant donné que la maladie évolue lentement, repousser l’opération de trois à quatre semaines n’influence en rien le pronostic. Il faut que la patiente ait le sentiment d’être bien informée.

Question de Waffel76:
L’année dernière, j’ai constaté une toute petite coloration sur mon pénis, au niveau du gland. L’examen a révélé une modification provoquée par le HPV 16. Après un traitement relativement long associant cryothérapie et crème Aldara, l’anomalie a complètement disparu. J’ai à présent une nouvelle partenaire et nous avons discuté de cela. Il nous reste malgré tout quelques questions: est-il vrai que je ne suis plus porteur de ce virus et que je ne peux plus contaminer mon amie lors de rapports sexuels non protégés? Pourrais-je avoir d’autres modifications (dans le cou/la gorge, p. ex.) et comment celles-ci seraient-elles décelables? Si le virus est encore présent dans mon corps, comment gérer cela dans le cadre d’une relation à long terme? Quelles mesures de précaution sont recommandées le cas échéant pour mon amie et pour moi? Merci beaucoup de vos réponses!!!

Réponse de la Prof. Viola Heinzelmann et du Dr André Kind:
Bonjour Waffel76,
La modification cutanée observée au niveau du gland et déclenchée par une infection à HPV 16 a pu être traitée avec succès et a disparu. En dépit de cela, vous et votre partenaire avez encore des incertitudes et des questions, ce qui est compréhensible, car les HPV constituent un domaine très complexe et les idées reçues sont légion.

Le traitement avec la crème Aldara a certes conduit à la guérison de la zone cutanée concernée, mais il est impossible de savoir si tous les virus et cellules infectées ont été détruits. Il est nettement plus probable que votre système immunitaire soit entré en action et soit parvenu à combattre l’infection. Il est donc possible que vous ne soyez plus porteur du virus. Alors que, pour les femmes, il existe des tests standardisés et des endroits clairement définis où l’on peut prélever des échantillons en vue de déceler la présence de HPV actifs, ce n’est pas le cas chez l’homme.
Les HPV peuvent se loger dans tous les organes génitaux masculins, aussi les bourses. C’est pourquoi les préservatifs n’offrent pas une protection suffisante contre les HPV, alors qu’ils sont efficaces pour se prémunir contre d’autres maladies sexuelles comme la syphilis ou le HIV.
Il n’est donc pas possible de répondre clairement à votre question et de dire, même avec un test, si vous pouvez encore contaminer quelqu’un.

Concrètement, qu’est-ce que cela signifie pour vous et votre partenaire?
La seule protection vraiment sûre contre le HPV 16 est la vaccination anti-HPV. Peut-être votre partenaire s’est-elle déjà fait vacciner? La vaccination est remboursée par l’assurance obligatoire lorsqu’elle est effectuée dans le cadre d’un programme cantonal de vaccination avant l’âge de 26 ans; si elle a lieu plus tard, le coût est à la charge de la personne qui se fait vacciner. La vaccination, qui comprend trois doses de vaccin, protège pratiquement à 100% contre le HPV 16 en l’absence d’infection préalable à ce virus.

Si l’élimination de certains facteurs de risque – en particulier la consommation de nicotine –n’abaisse pas la probabilité de développer une infection à HPV, elle diminue le risque que cette infection entraîne des modifications cellulaires.

La probabilité que des personnes sexuellement actives soient contaminées par un HPV au cours de leur existence est élevée; elle est de l’ordre de 70 à 80%. Chez plus de 90% des personnes contaminées, le virus disparaît et la personne ne saura même pas qu’elle a été infectée. Si votre partenaire était contaminée, la probabilité qu’il se passe quelque chose serait très faible, quelle que soit le comportement que vous adoptiez. Nous conseillerions à votre partenaire ce que nous conseillons à toutes les femmes: des contrôles de dépistage réguliers chez le gynécologue. Ces contrôles permettent de détecter d’éventuelles modifications au stade débutant et de les traiter si nécessaire. Votre partenaire mettra ainsi toutes les chances de son côté.

Seuls certains types de HPV peuvent provoquer des modifications de la muqueuse dans la région du cou/de la gorge. Il est toutefois relativement rare qu’ils le fassent. En cas de modifications cellulaires durables dans le cou/la gorge après une infection à HPV connue ou en cas d’enrouement persistant, par exemple, une consultation chez le médecin s’impose. A ce jour, il n’est pas établi que renoncer au sexe oral diminue le risque.